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医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系
发布时间:2015年08月03日 作者: 来源: 浏览次数:
1. 前言 依据《计算机审计方法体系基本规划》的规定,编制医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系。 本方法体系描述了适用于通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规,以及医疗机构医疗业务的计算机审计,并依据国家审计署关于计算机审计方法的统一规划和要求所编写的计算机审计方法体系相关内容。 本方法体系由审计署社保审计司、信息化建设办公室、计算机技术中心提出。 本方法体系的起草单位:浙江省宁波市鄞州区审计局。 本方法体系的协作单位:浙江省审计厅、宁波市审计局。 本方法体系的主要起草人:吴桂英、陈岩明、毛鹏岳、董益佑(浙江省审计厅),徐源忠、蔡洲、王国新、龚键(宁波市鄞州区审计局)。 2. 引言 金审工程的最终目标是建成国家审计信息系统,增强审计机关在信息化条件下履行审计监督职责的能力。审计数据规划和审计方法体系规划既是国家审计信息系统的重要组成部分,也是国家审计数据中心的重要组成部分。审计署在组织国家审计数据中心数据规划基础上,组织计算机审计方法体系的规划,实现审计技术方法的规范、建设和利用。 本方法体系是按照国家审计署的统一规划和要求,在宁波市鄞州区审计局应用计算机技术对医保基金审计、医疗业务审计的基础上,结合医保定点医疗机构医疗业务的通用性及全国其他地区适用考虑编制而成。目的是为了加强医保基金及医保定点医疗机构医疗业务审计力度和深度,通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规,切实提高审计质量和审计工作效率,为全国各地审计机关开展医保基金延伸审计、医疗业务审计工作提供重要的技术基础,使医保定点医疗机构医疗业务审计更好的为医保基金合理、有效使用作出贡献。 3. 范围 本方法体系适用于各级审计机关通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规以及各级医院、基层医疗机构的医疗业务审计。 本方法体系的使用对象为计算机审计方法体系的规划方、建设方、管理方及其他相关人员。 4. 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本方法体系的引用而成为本方法体系的条款。 《国家审计数据中心基本规划》(审计署计算机审计实务公告第5号) 《计算机审计方法流程图编制规范》(审计署计算机审计实务公告第12号) 《计算机审计方法语言编制规范》(审计署计算机审计实务公告第13号) 《计算机审计方法体系基本规划》(审计署计算机审计实务公告第14号) 《医保定点医疗机构医疗审计数据规划》 5. 术语和定义 以下术语和定义适用于本方法体系。 5.1 计算机审计方法 计算机审计方法是审计人员为履行审计职责、实现审计目标,利用信息技术对特定审计事项进行检查和评价的思路和实现步骤。 5.2 审计业务模型 审计业务模型是描述特定审计目标的审计事项所涉及的被审计单位的业务关系和数据关系。 6. 概述 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系是在医保定点医疗机构各项业务信息化环境下实施数据式系统基础审计的重要建设内容。 本方法体系的编制遵循国家审计署相关标准。审计方法的构建采用模型构建法,审计方法目录体系及审计方法要素依据《计算机审计方法体系基本规划》的规范要求进行编制,相关实例的数据表、数据元素参照《医保定点医疗机构医疗业务审计数据规划》相关内容,审计方法流程图的编制执行《计算机审计方法流程图编制规范》,审计方法语言的编制执行《计算机审计方法语言编制规范》。 本方法体系主要包括2个方面的内容:医保定点医疗机构医疗业务审计方法目录体系、医保定点医疗机构医疗业务审计方法实例。 7. 审计方法目录体系 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法目录体系包括:计算机审计方法资源分类、计算机审计方法代码结构。 7.1 资源分类 按照《计算机审计方法体系基本规划》中的要求,并且结合医保基金审计和医疗机构医疗业务审计的实际情况,医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法代码体系共划分为四级,其中一级和二级采用《计算机审计方法体系基本规划》中的统一规定,三级及其后代码根据医保定点医疗机构医疗业务的特点以及《计算机审计方法体系基本规划》的代码规则进行规划。 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系的第三级分类分为5类:医保基金审计方法、医疗服务审计方法、药品审计方法、材料审计方法、综合医疗业务审计方法。医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系三级分类见下表: 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系在第三级分类下的第四级分类为9类,具体见下表: 7.2 代码结构 计算机审计方法代码是审计方法体系分类的重要标志。本方法体系中,审计方法代码分为分类码和流水码,中间用“/”作分隔符。分类码的前两位由本规划的二级分类规定,为GF,后两位为分类扩展,第三位为第三级分类,分别用大写罗马字母表示;流水码为具体审计方法代码,用4位阿拉伯数字表示。 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系代码结构见下图: 审计方法代码示例: 药品医保自付比例合规性审计方法代码为GFAA/0001。 药品价格政策执行合规性审计方法代码为GFCB/0001。 7.3 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系 根据《计算机审计方法体系基本规划》的规定,进行医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法的三级分类,并在此基础上编制三级分类目录下的具体审计方法,形成医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系,目录见下表: 8. 审计方法实例 8.1 通过医疗业务查医保违规审计方法 8.1.1 药品医保自付比例合规性审计方法 8.1.1.1 方法代码 GFAA/0001 8.1.1.2 方法名称 药品医保自付比例合规性审计方法 8.1.1.3 审计事项 医保基金违规审计 8.1.1.4 目标功能 审计目标:通过定点医疗机构医疗业务查医保“有效费用”和医保基金计算的正确性,实现对医保基金违规的审计。 审计功能:检查定点医疗机构当前设置的医保目录药品自付比例的合规性。从甲类药品存在自付比例不为0%、乙类药品自付比例为100%、丙类药品自付比例不为100%三个方面分析医保目录药品自付比例的正确性。 8.1.2 药品医保自付比例变动合规性审计方法 8.1.2.1 方法代码 GFAA/0002 8.1.2.2 方法名称 药品医保自付比例变动合规性审计方法 8.1.2.3 审计事项 医保基金违规审计 8.1.2.4 目标功能 审计目标:通过医保定点医疗机构医疗业务查医保“有效费用”和医保基金结算金额的正确性,实现对医保基金违规的审计。 审计功能:通过审查定点医疗机构医保目录内药品自付比例的变动情况,重点分析药品自付比例的非正常变动,审查是否存在原先正确,在政策执行过程中调整错误;反之,原先错误,之后调整正确。进一步分析药品自付比例的错误对医保“有效费用”和医保基金的影响,以及对医保病人产生的影响和程度。 8.1.3 医保“限用药”使用合规性审计方法 8.1.3.1 方法代码 GFAA/0003 8.1.3.2 方法名称 医保“限用药”使用合规性审计方法 8.1.3.3 审计事项 医保基金违规审计 8.1.3.4 目标功能 审计目标:通过医保定点医疗机构医疗业务查医保“有效费用”和医保基金结算金额的正确性,实现对医保基金违规的审计。 审计功能:通过前后几天同一病人、同疾病、同一药品自付比例不一致的分析,进一步查阅处方,审查“限用药”的使用是否合规,是否存在医生随意开医保“限用药”的情况。 8.1.4 材料收费超医保限制规定审计方法 8.1.4.1 方法代码 GFAA/0004 8.1.4.2 方法名称 材料收费超医保限制规定审计方法 8.1.4.3 审计事项 医保基金违规审计 8.1.4.4 目标功能 审计目标:审查材料收费超医保限制规定的情况。 审计功能:检查纳入医保支付的材料收费是否符合“适用项目”及“备注”栏的规定。 8.1.5 医疗服务收费超医保限制规定审计方法 8.1.5.1 方法代码 GFAA/0005 8.1.5.2 方法名称 医疗服务收费超医保限制规定审计方法 8.1.5.3 审计事项 医保基金违规审计 8.1.5.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务项目超医保限制规定的情况。 审计功能:检查纳入医保支付的医疗服务项目收费是否符合医保目录中有关限用规定。 8.1.6 性别限制药品使用合理性审计方法 8.1.6.1 方法代码 GFAA/0006 8.1.6.2 方法名称 性别限制药品使用合理性审计方法 8.1.6.3 审计事项 医保基金违规审计 8.1.6.4 目标功能 审计目标:审查性别限制药品使用的合理性。 审计功能:根据处方和医嘱产生各药品使用的病人性别比重,通过分析性别比重初步判断药品使用的性别限制,进一步延审处方和医嘱查明是否存在“男药”女用、“女药”男用的情况,重点关注是否存在“借用”他人医保卡刷卡看病的情况。 8.2 医保结算数据核对审计方法 8.2.1 医保结算医疗费用总额核对审计方法 8.2.1.1 方法代码 GFAB/0001 8.2.1.2 方法名称 医保结算医疗费用总额核对审计方法 8.2.1.3 审计事项 医保结算数据核对 8.2.1.4 目标功能 审计目标:审查医疗机构医保病人实际医疗费用与医保经办机构基金结算所需的医疗费用数据的一致性。 审计功能:通过审查医保定点医疗机构医保病人医疗费用和作为医保结算的基础数据(医保经办机构收到的医疗费用数据)的核对,实现对医保基金结算金额正确性的审计和定点医疗机构医保违规的审计。通过比对医保定点医疗机构医保病人医疗费用总额与医保经办机构计算基金支付金额的医疗费用,查找不相同的信息,进一步分析原因以及对医保基金和医保病人产生的影响和程度。 (本方法以住院数据为例,门诊数据的处理与住院类同)。 8.2.2 医保结算医疗费用明细核对审计方法 8.2.2.1 方法代码 GFAB/0002 8.2.2.2 方法名称 医保结算医疗费用明细核对审计方法 8.2.2.3 审计事项 医保结算数据核对 8.2.2.4 目标功能 审计目标:审查医疗机构医保病人实际医疗费用与医保经办机构基金结算所需的医疗费用数据的一致性。 审计功能:通过审查医保定点医疗机构医保病人医疗费用和作为医保结算的基础数据(医保经办机构收到的医疗费用数据)的核对,实现对医保基金结算金额正确性的审计和定点医疗机构医保违规的审计。通过比对医保定点医疗机构医保病人医疗费用明细与医保经办机构计算基金支付金额的医疗费用明细,查找出医疗费用总额相等,医疗费用明细不相同的信息,进一步分析原因以及对医保基金和医保病人产生的影响和程度。 (本方法以住院数据为例,门诊数据的处理与住院类同)。 8.3 医疗服务收费审计方法 8.3.1 医疗服务项目收费标准合规性审计方法 8.3.1.1 方法代码 GFBA/0001 8.3.1.2 方法名称 医疗服务项目收费标准合规性审计方法 8.3.1.3 审计事项 医疗服务收费审计 8.3.1.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。 审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录规定的收费标准与医疗机构实际收费情况进行比对,检查是否存在违规收费的问题。 8.3.2 医疗服务收费超限额审计方法 8.3.2.1 方法代码 GFBA/0002 8.3.2.2 方法名称 医疗服务收费超限额审计方法 8.3.2.3 审计事项 医疗服务收费审计 8.3.2.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。 审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录的限制性规定与医疗机构实际收费情况进行比对,检查是否存在超限额的收费。分析物价部门规定的诊疗项目一日内不能超过规定次数、金额,审查医疗机构是否存在诊疗项目收费超规定次数、金额的情况。 8.3.3 医疗服务收费不能同时计收审计方法 8.3.3.1 方法代码 GFBA/0003 8.3.3.2 方法名称 医疗服务收费不能同时计收审计方法 8.3.3.3 审计事项 医疗服务收费审计 8.3.3.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。 审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录中的限制性规定与医疗机构实际收费情况进行比对,从而发现不能同时计收的的收费情况。 8.3.4 医疗服务收费计入不计出审计方法 8.3.4.1 方法代码 GFBA/0004 8.3.4.2 方法名称 医疗服务收费计入不计出审计方法 8.3.4.3 审计事项 医疗服务收费审计 8.3.4.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。 审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录中规定的限制性规定与医疗机构实际收费情况进行比对,从而发现违反“计入不计出”限制性规定的收费情况。 8.3.5 医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法 8.3.5.1 方法代码 GFBA/0005 8.3.5.2 方法名称 医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法 8.3.5.3 审计事项 医疗服务收费审计 8.3.5.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。 审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录规定的限制性规定与医疗机构实际收费情况进行比对,从而发现违反医疗服务单双侧限制性规定的收费问题。 8.3.6 门诊挂号就诊情况审计方法 8.3.6.1 方法代码 GFBA/0006 8.3.6.2 方法名称 门诊挂号就诊情况审计方法 8.3.6.3 审计事项 医疗服务收费审计 8.3.6.4 目标功能 审计目标:审查医疗机构门诊挂号收费的合规性。 审计功能:通过对挂号未就诊情况的分析,审查医疗机构门诊挂号就诊情况。通过病人挂号后无配药、无检查来判断门诊病人挂号未就诊的人次,分析门诊挂号未就诊占总挂号的比重,进一步分析未就诊的原因,并审查医疗机构是否存在重复收取病人挂号费的情况。 8.3.7 重复挂号重复收费审计方法 8.3.7.1 方法代码 GFBA/0007 8.3.7.2 方法名称 重复挂号重复收费审计方法 8.3.7.3 审计事项 医疗服务收费审计 8.3.7.4 目标功能 审计目标: 审查医疗机构门诊挂号收费的合规性。 审计功能:通过重复挂号的审计,审查门诊人次的真实性。通过分析病人在同一天多次挂号的情况,重点关注其中重复挂号的,审查医疗机构是否存在利用“刷空卡”降低次均门诊费用,从而达到规避有关部门的考核,医生是否用此规避医疗机构的考核。同时,关注病人是否存在同一次看病重复挂号重复收费的现象。 8.4 医疗服务管理审计方法 8.4.1 医疗检查与服务收费一致性审计方法 8.4.1.1 方法代码 GFBB/0001 8.4.1.2 方法名称 医疗检查与服务收费一致性审计方法 8.4.1.3 审计事项 医疗服务管理审计 8.4.1.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务收费的完整性,医疗检查服务的真实性。 审计功能:通过门诊住院检查未收费和收费未检查情况的分析,审查医疗机构医疗检查情况的真实性和医疗服务收费的完整性。 8.4.2 医疗化验与服务收费一致性审计方法 8.4.2.1 方法代码 GFBB/0002 8.4.2.2 方法名称 医疗化验与服务收费一致性审计方法 8.4.2.3 审计事项 医疗服务管理审计 8.4.2.4 目标功能 审计目标:审查医疗服务收费的完整性,医疗化验的真实性。 审计功能:通过比对化验和收费的情况,找出门诊住院已收费却没有做化验、做过化验但没收费和病人出院后再化验的情况,进一步审查其真实性、合规性。 8.5 药品管理审计方法 8.5.1 从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法 8.5.1.1 方法代码 GFBC/0001 8.5.1.2 方法名称 从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法 8.5.1.3 审计事项 药品管理审计 8.5.1.4 目标功能 审计目标:审查整个医疗机构药品购销存的差异及差异构成的原因。 审计功能:以整个医疗机构作为审计分析主体,判断医疗机构药品购销存在一定期间内是否满足以下平衡关系:期初库存+入库-科室领用-期末库存=药房用药。从而判断是否存在不合理的药品盘盈、盘亏,是否存在药品串换,以及是否存在药品其他管理方面的问题。 8.5.2 药品盘盈盘亏合理性审计方法 8.5.2.1 方法代码 GFBC/0002 8.5.2.2 方法名称 药品盘盈盘亏合理性审计方法 8.5.2.3 审计事项 药品管理审计 8.5.2.4 目标功能 审计目标:审查药品盘盈、盘亏的合理性。 审计功能:通过对药品盘盈盘亏数量和金额分析,审查药品是否存在大量的盘盈和盘亏,进一步分析其合理性。 8.5.3 药品报损合理性审计方法 8.5.3.1 方法代码 GFBC/0003 8.5.3.2 方法名称 药品报损合理性审计方法 8.5.3.3 审计事项 药品管理审计 8.5.3.4 目标功能 审计目标:审查药品报损的合理性。 审计功能:通过对药品报损的数量、金额及过期药品进行分析,审查药品是否存在大量、频繁的报损现象,进一步分析报损的原因和药品报损是否合理。 8.5.4 药品出入库分析审计方法 8.5.4.1 方法代码 GFBC/0004 8.5.4.2 方法名称 药品出入库分析审计方法 8.5.4.3 审计事项 药品管理审计 8.5.4.4 目标功能 审计目标:通过参数设定,分析药库及药房具体一种药品的出入库及库存情况。 审计功能:药品出入库分析包括药库出入库和药房出入库分析,鉴于审计思路类同,本方法详细介绍药房出入库分析。 药房购销存包括:药品入库、出库和期末库存。入库由药房请领入库、药房盘盈以及调价构成;出库由门诊处方用药、住院医嘱用药、药房盘亏、药房报损以及调价构成;库存涉及到期初、期末库存。通过参数设定,便于审计人员对一个药房具体一种药品的出入库及库存情况的分析。 8.5.5 药品品规变动合理性审计方法 8.5.5.1 方法代码 GFBC/0005 8.5.5.2 方法名称 药品品规变动合理性审计方法 8.5.5.3 审计事项 药品管理审计 8.5.5.4 目标功能 审计目标:审查同种药品品规变动的合理性,品规变动程序的规范性。 审计功能:分析医疗机构药品品规变动的过程中,程序是否规范,是否存在药品品规随意改变,重点关注药品品规的非正常变动,审查是否存在采购环节的药品回扣现象。 8.6 药品价格审计方法 8.6.1 药品价格政策执行合规性审计方法 8.6.1.1 方法代码 GFCB/0001 8.6.1.2 方法名称 药品价格政策执行合规性审计方法 8.6.1.3 审计事项 药品加价合规性审计 8.6.1.4 目标功能 审计目标:审查医疗机构药品价格政策执行的合规性。 审计功能:根据物价部门药品顺加作价政策,审查药品价格政策是否执行到位,是否存在多收、少收药品费用等问题。 8.6.2 基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法 8.6.2.1 方法代码 GFCB/0002 8.6.2.2 方法名称 基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法 8.6.2.3 审计事项 药品加价审计 8.6.2.4 目标功能 审计目标:检查基层医疗机构是否存在未执行基本药物制度零差价规定的情况,审查基层医疗机构药品价格的合规性。 审计功能:根据基层医疗机构药品实际执行的零售价与配药日期最接近的进价是否一致的分析,判断基层医疗机构在国家基本药物制度实施后,基本药物是否存在未按零差价规定执行。 8.6.3 不同基层医疗机构药品价格不一致审计方法 8.6.3.1 方法代码 GFCB/0003 8.6.3.2 方法名称 不同基层医疗机构药品价格不一致的审计方法 8.6.3.3 审计事项 药品加价审计 8.6.3.4 目标功能 审计目标:通过分析不同基层医疗机构同期药品价格是否一致,审查基层医疗机构药品价格执行的合规性。 审计功能:通过分析不同基层医疗机构同期药品价格不一致的情况,进一步分析与其它基层医疗机构药品价格不同的原因,特别是只有个别医疗机构存药品价格与其它基层医疗机构不一致时,往往该基层医疗机构的药品价格政策执行存在问题。 8.7 药品使用审计方法 8.7.1 药品配药量分布分析审计方法 8.7.1.1 方法代码 GFCC/0001 8.7.1.2 方法名称 药品配药量分布分析审计方法 8.7.1.3 审计事项 药品管理审计 8.7.1.4 目标功能 审计目标:以生产企业和医生的角度分析药品配药量分布的合理性。 审计功能:通过分析药品配药量分布情况查看医生和生产企业的药品使用分布情况,重点关注配药量大的生产企业和医生。 8.7.2 药品配药量趋势分析审计方法 8.7.2.1 方法代码 GFCC/0002 8.7.2.2 方法名称 药品配药量趋势分析审计方法 8.7.2.3 审计事项 药品管理审计 8.7.2.4 目标功能 审计目标:以生产企业和医生的角度分析药品每月配药量趋势变化的合理性。 审计功能: 通过分析医疗机构药品配药量趋势情况,从生产企业和医生的角度分析是否存在配药量趋势异常变动,通过药品出入库分析,进一步分析其趋势变化是否合理, 审查是否存在药品回扣现象。 8.7.3 医生药品关联度分析审计方法 8.7.3.1 方法代码 GFCC/0003 8.7.3.2 方法名称 医生药品关联度分析审计方法 8.7.3.3 审计事项 药品管理审计 8.7.3.4 目标功能 审计目标:审查医生和药品的配药量及就诊人次之间的关联度情况。 审计功能:分析医生在开具处方的过程中,是否存在某一药品配药量占总处方配药量关联度较高的情况,重点关注医生配药量和人次关联度高的,进一步审查医生处方单是否存在不合理的现象。 8.7.4 处方用药合理性审计方法 8.7.4.1 方法代码 GFCC/0004 8.7.4.2 方法名称 处方用药合理性审计方法 8.7.4.3 审计事项 药品管理审计 8.7.4.4 目标功能 审计目标:审查处方配药的品规合理性 审计功能:通过分析每次处方配药的药品规格,在同种药品既有大剂量规格又有小规格的情况下,审查处方配药是否开多支小规格药品而不开大规格药品的情况;反之,可以开小规格,而开了大规格造成浪费。 8.7.5 医嘱用药合理性审计方法 8.7.5.1 方法代码 GFCC/0005 8.7.5.2 方法名称 医嘱用药合理性审计方法 8.7.5.3 审计事项 药品管理审计 8.7.5.4 目标功能 审计目标:审查医嘱开药的品规合理性 审计功能:通过分析每次医嘱开药的药品规格,在同种药品既有大剂量规格药品又有小规格药品的情况下,审查医嘱开药是否开多支小规格药品而不开大规格药品的情况。反之,可以开小规格,而开了大规格造成浪费。 8.8 材料审计方法 8.8.1 高价材料收费合规性审计方法 8.8.1.1 方法代码 GFDA/0001 8.8.1.2 方法名称 高价材料收费合规性审计方法 8.8.1.3 审计事项 材料管理审计 8.8.1.4 目标功能 审计目标:审查医疗机构高价材料收费管理的合规性。 审计功能:对医疗机构高价材料(主要包括植入材料和人工器官等单价较高的材料)的入库、出库和收费情况的分析,判断医疗机构是否存在材料有出库无相应收费或有收费无对应材料出库的情况,是否存在违反“按进价顺加5%,最高不超过100元”的加价规定的收费,是否存在材料重复使用。进一步分析,是否存在多收少收、重复收费的现象。 8.8.2 低价材料收费合理性审计方法 8.8.2.1 方法代码 GFDA/0002 8.8.2.2 方法名称 低价材料收费合理性审计方法 8.8.2.3 审计事项 材料管理审计 8.8.2.4 目标功能 审计目标:审查低价材料收费的合理性。 审计功能:通过低价材料相关主要收费项目与对应的具体材料品规之间关系的建立,比较低价材料收费与出入库是否相符,审查是否存在调价不及时。 8.8.3 非收费材料耗用合理性审计方法 8.8.3.1 方法代码 GFDA/0003 8.8.3.2 方法名称 非收费材料耗用合理性审计方法 8.8.3.3 审计事项 材料管理审计 8.8.3.4 目标功能 审计目标:审查医疗机构非收费材料耗用的合理性。 审计功能:根据一段时间内非收费材料出库金额与这些材料相关的医疗服务收入的比例为基准,并按月生成每月的非收费材料出库金额与医疗服务收入的比例,重点关注与基准差异较大的月份,并进一步分析差异的原因,审查是否存在非收费材料浪费的情况。 8.9 综合医疗业务审计方法 8.9.1 医疗业务指标分析审计方法 8.9.1.1 方法代码 GFEA/0001 8.9.1.2 方法名称 医疗业务指标分析审计方法 8.9.1.3 审计事项 综合医疗业务审计 8.9.1.4 目标功能 审计目标:审查医疗机构业务指标体系执行情况 审计功能:分析医疗机构业质量管理和控制指标的情况,如日门诊人次、人均住院费用、医保病人人均住院费用、自费病人人均住院费用、人均门诊费用、医保病人人均门诊费用、自费病人人均门诊费用等。 8.9.2 用药合理性指标分析审计方法 8.9.2.1 方法代码 GFEA/0002 8.9.2.2 方法名称 用药合理性指标分析审计方法 8.9.2.3 审计事项 综合医疗业务审计 8.9.2.4 目标功能 审计目标:审查分析药品用药合理性指标。 审计功能:分析医疗机构用药合理性指标,如基本药物和抗菌药物配药金额和人次的比重,是否存在指标不合理的情况,进一步分析原因。 8.9.3 医疗业务收入结构分析审计方法 8.9.3.1 方法代码 GFEA/0003 8.9.3.2 方法名称 医疗业务收入结构分析审计方法 8.9.3.3 审计事项 综合医疗业务审计 8.9.3.4 目标功能 审计目标:审查医疗业务收入结构情况 审计功能:对医疗机构医疗业务收入的结构进行分析,对比分析门诊收入和住院收入,对比分析药品收入、材料收入和医疗服务收入。 8.9.4 住院病人出院再住院率分析审计方法 8.9.4.1 方法代码 GFEA/0004 8.9.4.2 方法名称 住院病人出院再住院率分析审计方法 8.9.4.3 审计事项 综合医疗业务审计 8.9.4.4 目标功能 审计目标: 住院病人出院再住院率分析。 审计功能:通过对住院病人出院一段时间内再次入院的分析,审查住院重返率。针对住院患者出院后再住院的分析,重点关注一段时期多次住院的,出院当天再入院的,进一步分析是否存在分解住院。 8.9.5 医疗业务收入与财务一致性分析审计方法 8.9.5.1 方法代码 GFEA/0005 8.9.5.2 方法名称 医疗业务收入与财务一致性分析审计方法 8.9.5.3 审计事项 综合医疗业务审计 8.9.5.4 目标功能 审计目标:审查医保定点医疗机构医疗业务收入与财务入账的一致性,实现医疗业务内部控制审计。 审计功能:医疗机构有完善的医疗业务管理系统对门诊、住院业务进行管理,财务部门往往根据业务系统打印的汇总表或明细表作为入账的依据,业务系统的医疗业务收入与财务具有相同的口径,具备财务、业务交叉比对的条件和基础,通过财务业务数据的交叉比对,一定程度可实现对医疗业务内部控制审计。 8.9.6 药品期末库存与财务一致性分析审计方法 8.9.6.1 方法代码 GFEA/0006 8.9.6.2 方法名称 药品期末库存与财务一致性分析审计方法 8.9.6.3 审计事项 综合医疗业务审计 8.9.6.4 目标功能 审计目标:审查医保定点医疗机构药品期末库存与财务的一致性,实现医疗业务内部控制审计。 审计功能:医疗机构一般根据业务系统打印的汇总表或明细表作为财务入账的依据,通过财务业务数据的药品期末库存交叉比对,可以检查药品方面数据的完整性,验证财务部门与药库、药房之间的对帐制度是否建立,一定程度上可实现对医疗机构内部控制的审计。
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